Hoofdstuk 4-A / Handboek ACT - Inleiding in de oedeemreductie

Welke aanwijzingen komen uit onderzoek naar voren hoe de werking van compressieproducten bij lymfoedeem verklaard kan worden?

De werking van compressieproducten bij lymfoedeem lijkt niet zozeer gelegen in het stimuleren van de afvoer van lymfe, maar meer in het tegengaan van het uittreden van (teveel) vocht uit de arteriolen en het tegengaan van vochtverzameling door de lokale grotere druk.

Compressieproducten zorgen ervoor dat de kleppen in de venen beter hun werk doen, zodat het door de venen opgenomen vocht uit het interstitium efficiënt wordt afgevoerd waardoor oedeemvorming wordt tegengegaan

Door het geven van druk wordt de werking van de lymfecapillairen vergroot. Er wordt als het ware meer vocht in de capillairen geperst.

Waarop is compressietherapie vooral gericht bij lymfoedeem in de extremiteiten?

Compressietherapie is vooral gericht op het ontstaan van aandoeningen die het gevolg zijn van lymfoedeem, zoals verbindweefseling van het oedeemgebied.

Ondersteunen van de mechanismen in het lichaam om de lymfe omhoog te bewegen, tegen de zwaartekracht in.

Het opnemen van vocht uit het interstitium door de venen, zodat het teveel via de bloedbaan wordt afgevoerd.

Welke vuistregel wordt gehanteerd bij het geven van druk in de benen en in armen?

90mmHG bij de enkel, 40mmHg bij de pols

60mmHg bij de enkel, 40mmHg bij de pols

60mmHg bij de enkel, 20mmHg bij de pols

Waarop is compressietherapie vooral gericht bij een midline-oedeem?

Ook bij een midline-oedeem voorkomt compressietherapie een teveel aan uittreding van vocht uit de arteriën, waardoor oedeemvorming wordt tegengegaan

Op het bevorderen van de opnamecapaciteit van de lymfecapillairen en het bevorderen van de lymfe-afvoer in de achterliggende systemen

Compressietherapie bij een midline-oedeem is vooral gericht op het wegdrukken van het oedeem naar een ander gebied, waar de lymfe beter wordt opgenomen omdat er meer lymfecapillaren en lymfebanen aanwezig zijn

Dient er bij de afvoer van lymfe in het buikgebied met extra problemen rekening te worden gehouden?

Nee, dit gebied is volstrekt vergelijkbaar met andere gebieden waar midline-oedeem aanwezig kan zijn.

In het buikgebied is de lymfe veel wateriger (chylus) om zodoende de vetten uit de voeding via het lymfestelsel te kunnen transporteren. Er dient daarom minder druk te worden gegeven dan andere gebieden waar midline-oedeem aanwezig kan zijn.

De lymfe is extra stroperig en daarom lastiger in beweging te krijgen, omdat in dit gebied veel vetten uit de voeding via het lymfestelsel worden getransporteerd. Deze lymfe wordt aangeduid met een aparte naam, namelijk chylus. Er dient daarom meer druk te worden gegeven dan andere gebieden waar midline-oedeem aanwezig kan zijn.

Sommige oedemen die onder meer met compressietherapie kunnen worden behandeld zijn niet het gevolg van afvoerstoornissen van bloed en lymfe. Een voorbeeld hiervan is een oedeem als gevolg van hartfalen. Welke oedemen worden in het boek nog meer genoemd?

Oedeem als gevolg van leverfalen, van nierproblemen of een myxoedeem

Oedeem als gevolg van leverfalen of van nierproblemen

Oedeem als gevolg van nierproblemen of een myxoedeem

Sommige oedemen die ook met compressietherapie worden behandeld zijn niet het gevolg van afvoerstoornissen van bloed en lymfe. Wie mag deze behandelen, c.q. producten voor verstrekken?

Een zorgverlener met een gedegen opleiding in de reductie van lymfoedeem, waarbij echter altijd overleg of samenwerking is met een gespecialiseerd arts of binnen een multidisciplinair team.

Deze oedemen mag een zorgverlener met een gedegen opleiding in de reductie van lymfoedeem volledig zelfstandig behandelen en producten voor verstrekken.

Dit is voorbehouden aan aparte specialisten op dit gebied. Een zorgverlener met een gedegen opleiding in de reductie van lymfoedeem mag dit soort oedemen nooit behandelen.

Wat zegt de Medische Richtlijn Lymfoedeem over de behandeling van een lymfoedeem waarbij een multidisciplinair zorgteam is samengesteld?

Bij een volumetoename vanaf 5-10% in een arm en 10% in een been zal eerst worden geprobeerd het oedeem zo goed mogelijk te verdrijven via conservatieve therapie (zwachtels, ACD’s). Dit gebeurt via een combinatie van compressietherapie, verbetering van de mobiliteit, toewerken naar een zo gezond mogelijk gewicht en activiteitenniveau, huidzorg en het stimuleren van de betrokkenheid van de patiënt via zelfmanagement. Als de afvoer van lymfe in meer of mindere mate geblokkeerd is, kan manuele lymfedrainage (MLD) of lymfetaping overwogen worden. MLD ter preventie van lymfoedeem wordt door de Richtlijn ondersteund, maar lymfetaping wordt als niet-zinvol gezien

Bij een volumetoename vanaf 5-10% in een arm en 10% in een been zal eerst worden geprobeerd het oedeem zo goed mogelijk te verdrijven via conservatieve therapie (zwachtels, ACD’s). Dit gebeurt via een combinatie van compressietherapie, verbetering van de mobiliteit, toewerken naar een zo gezond mogelijk gewicht en activiteitenniveau, huidzorg en het stimuleren van de betrokkenheid van de patiënt via zelfmanagement. MLD (manuele lymfedrainage) is geen onderdeel van de behandeling.

Bij een volumetoename vanaf 5-10% in een arm en 10% in een been zal eerst worden geprobeerd het oedeem zo goed mogelijk te verdrijven via conservatieve therapie (zwachtels, ACD’s). Dit gebeurt via een combinatie van compressietherapie, verbetering van de mobiliteit, toewerken naar een zo gezond mogelijk gewicht en activiteitenniveau, huidzorg en het stimuleren van de betrokkenheid van de patiënt via zelfmanagement. Als de afvoer van lymfe in meer of mindere mate geblokkeerd is, kan manuele lymfedrainage (MLD) overwogen worden. MLD ter preventie van lymfoedeem wordt door de Richtlijn als niet-zinvol gezien

Klopt onderstaande lijstje met de belangrijkste algemene effecten van ACT bij lymfoedeem?

Verplaatsing van vocht naar gebieden met een lagere druk (waar geen compressie is)
Verhoging van de opname van lymfevocht door de lymfecapillairen en stimulering van het wegtransporteren ervan door spiertjes in de lymfebanen
Verbetering van de werking van de veneuze spierpompen

Ja, dit lijstje is helemaal compleet

Nee, daar hoort verhoging van de interstitiële druk en de afbraak van sclerotisch weefsel bij.

Nee, daar hoort verhoging van de interstitiële druk bij.

Wat is een belangrijk gevolg van het verhogen van de interstitiële druk door compressie?

Reduceren van de vochtuittreding uit arteriën (minder lymfeproductie) en hierdoor verminderen van het vochtvolume in het betroffen gebied en betere afvoer van het vocht door een grotere opname ervan in de afvoerende bloedsomloop

Reduceren van de vochtuittreding uit arteriën (minder lymfeproductie) en hierdoor verminderen van het vochtvolume in het betroffen gebied

Het persen van meer vocht in de lymfecapillairen en het verbeteren van de werking van de kleppen in de lymfebanen

Welk effect heeft de afbraak van sclerotisch weefsel door compressie?

Verbetering van de conditie van de huid en onderhuidse weefsels

Als het sclerotisch weefsel verdwenen is, kan de compressie worden gestaakt

De afbraak van sclerotisch weefsel dient met beleid te gebeuren, omdat anders de gebieden teveel beschadigd worden (b.v. fragiele huid).

Is onderstaande lijstje van onderdelen waaruit de decongestieve lymfatische therapie bestaat compleet?

Oefeningen gericht op de stimulering van veneuze en lymfatische afvoer en beweeglijkheid van de gewrichten
Reductie van de zwelling en onderhoud van de bereikte resultaten en verbetering van onderhuids weefsel door compressie en massagetechnieken
Het vermijden van risico’s voor het ontstaan van lymfoedeem en complicaties (huidbeschadigingen, trauma’s, e.d.)
Algemene ondersteuning, informatieverstrekking en bevorderen van zelfmanagement en bevorderen therapietrouw

Nee, daar hoort pijnmanagement en psychosociale ondersteuning bij, evenals preventieve maatregelen voor de ontwikkeling van andere oedemen zoals lipoedeem.

Ja, dit lijstje is helemaal compleet

Nee, daar hoort huidverzorging en minimalisering van het risico op aandoeningen zoals cellulitis en erysipelas bij, evenals pijnmanagement en psychosociale ondersteuning.

Is onderstaande lijstje met behandelmogelijkheden die in combinatie met elkaar gebruikt kunnen worden zoals genoemd in de Medische Richtlijn Lymfoedeem uit 2014 compleet?

Chirurgische behandeling
Manuele lymfedrainage en tissue-release (fascie-release) technieken
Compressietherapie, liefst in combinatie met bewegen
Betrekken patient bij therapie, o.m. door zelfmanagement, informatie en voorlichting, onder meer over leefregels en mogelijke complicaties
Consolidatie van de bereikte resultaten doormiddel van compressieproducten

Ja, deze lijst is compleet

Nee, daar hoort ook voldoende oefenen gericht op reductie van lymfoedeem en consolidatie van de bereikte resultaten doormiddel van compressieproducten bij

Nee, daar hoort ook voldoende oefenen gericht op reductie van lymfoedeem bij

Zijn er fasen binnen de decongestieve lymfatische therapie en uit hoeveel fasen bestaat die?

De fasen bestaan uit: 1) de behandelfase (intake en op zoveel mogelijk reductie gerichte behandeling) en 2) onderhoudsfase, bestaande uit het consolideren van het bereikte resultaat

Er bestaat maar een (1) fase, namelijk de behandelfase (intake en op zoveel mogelijk reductie gerichte behandeling). Het consolideren van het resultaat zit in een ander traject.

De fasen bestaan uit: 1) de intake; 2) het onderzoek, 3) de behandeling en 4) de onderhoudsfase, bestaande uit het consolideren van het bereikte resultaat

Hoe kan de werking van lymfetaping verklaard worden?

Met lymfetaping worden drukverschillen en schuifkrachten in de oppervlakkig gelegen lymfevaten gecreëerd door het bewegen van het lichaam, waardoor de lymfe beter door de lymfecapillairen wordt opgenomen om te worden afgevoerd.

Lymfetaping levert plaatselijk een lichte compressie op zodat daardoor een oedeem verdreven wordt. Lymfetaping is daarmee uitermate geschikt voor beginnende oedemen.

Met lymfetaping wordt voorkomen dat de huid teveel kan bewegen t.o.v. de daaronder gelegen weefsels. Dit zou namelijk de afvoer van het bovenliggende lymfesysteem naar het onderliggende lymfesysteem bemoeilijken.

Wanneer wordt MLD (manuele lymfedrainage) volgens de Richtlijn Lymfoedeem 2014 ingezet?

Dit wordt ingezet als de afvoer van lymfe in meer of mindere mate verminderd is door een obstructie, bijvoorbeeld veroorzaakt door het wegnemen van lymfeklieren bij een oksel- of liestoilet. Maar ook bij een lymfe-afvoerprobleem in gebieden als hals/hoofd, thorax en genitaliën kan MLD overwogen worden.

MLD wordt altijd ingezet als eerste behandeling, voordat er compressietherapie wordt toegepast. Door het toepassen van MLD wordt voldoende ruimte in de lymfebanen vrijgemaakt om een grote hoeveelheid nieuwe lymfe op te nemen, zodat de compressietherapie een stuk effectiever zal zijn.

Dit wordt ingezet als de afvoer van lymfe volledig geblokkeerd is, bijvoorbeeld veroorzaakt door het wegnemen van lymfeklieren bij een oksel- of liestoilet. De lymfe wordt via MLD naar een ander huidterritorium verplaatst, waar 't kan worden opgenomen in de lymfebanen. Ook bij een lymfe-afvoerprobleem in gebieden als hals/hoofd, thorax en genitaliën kan MLD overwogen worden.

Hoe wordt manuele lymfedrainage uitgevoerd en wat is de verklaring van de werking ervan?

De lymfe wordt met bepaalde handgrepen van het meest distale oedeemgebied naar proximaal geduwd. Met die handgrepen wordt op de dieper gelegen lymfebanen lokale hoge compressie uitgeoefend om de lymfe te laten wegstromen door de lymfebanen. Daarnaast wordt middels strijkbewegingen de huid enigszins opgerekt zodat er een drukverschil ontstaat tussen het oppervlakkige en diepere lymfesysteem.

Eerst worden van proximaal naar distaal lymfeknopen ‘leeg gemaakt’, zodat er ruimte ontstaat in het lymfesysteem om lymfe uit distale gebieden af te voeren naar meer proximaal. Dit gebeurt met behulp van bepaalde handgrepen. Met die handgrepen wordt op de dieper gelegen lymfebanen lokale hoge compressie uitgeoefend om de lymfe te laten wegstromen door de lymfebanen.

Eerst worden van proximaal naar distaal lymfeknopen ‘leeg gemaakt’, zodat er ruimte ontstaat in het lymfesysteem om lymfe uit distale gebieden af te voeren naar meer proximaal. Dit gebeurt met behulp van bepaalde handgrepen die het oppervlakkige en het diepere lymfesysteem op bepaalde momenten korter bij elkaar brengt. Daarnaast wordt middels strijkbewegingen de huid enigszins opgerekt zodat er een drukverschil ontstaat tussen het oppervlakkige en diepere lymfesysteem. Resultaat van dit alles is dat de afvoer van lymfe wordt bevorderd.

Waarop zijn de (apparatieve) tissue- en fascierelease technieken en ook fibrosehandgrepen gericht?

Deze zijn gericht op het van elkaar losmaken van de cellen in de huid en het onderhuidse bindweefsel. Hierdoor kan het vocht in het interstitium gemakkelijker tussen de cellen bewegen zodat dit weggedrukt kan worden richting een gezond gebied. Hierdoor vermindert het oedeem en zal fibrose voorkomen worden.

Deze zijn gericht op het stimuleren van de activiteit van met name de huid- en bindweefselcellen. Als deze beter werken worden huidaandoeningen en onderhuidse verhardingen (fibrose, induratie) tegen gegaan.

Oedeem ontstaat als de verhouding tussen de aanvoer van vocht uit de arteriën en de afvoer van vocht via de lymfebanen verstoord is. Hierdoor ontstaat een oedeem met als mogelijk gevolg fibrose. Met bovenstaande technieken en handgrepen worden de gefibroseerde bindweefselcellen kapot gemaakt zodat de fibrose vermindert.

Hoe werkt (ambulante) compressietherapie bij lymfoedeem?

Compressietherapie bij lymfoedeem werkt vooral doordat het teveel aan vocht wordt weggedrukt naar een gezond gebied, zodat ’t vanuit die regio richting het hart kan worden verplaatst waar ’t in de bloedbaan terecht komt.

De combinatie van het wegpersen van vocht naar een gezond gebied en de verbeterde afvoer van bloed via de venen met daarin opgenomen het vocht uit het interstitium zorgt voor de werking van compressietherapie bij lyfoedeem.

Door het geven van druk zal moeilijker vocht uit de arteriolen treden, zodat minder vocht in het oedeem terecht komt. Het oppervlakkige en dieper gelegen lymfesysteem komt korter bij elkaar zodat lymfe gemakkelijker van het oppervlakkige naar het diepere systeem kan stromen. Ook wordt de stroom van lymfe van collector naar lymfeknoop bevorderd. Dat alles werkt het beste als de spierpompen van de patiënt zo goed mogelijk geactiveerd worden.

Op welke manier wordt meestal de beste resultaten bereikt om een lymfoedeem te reduceren?

In de regel is compressietherapie voldoende om een goed resultaat te bereiken, ook bij een groot en complex lymfoedeem. Als er bepaalde lymfebanen geblokkeerd zijn, kan MLD aan de behandeling worden toegevoegd om de lymfe naar andere lymfebanen te duwen, die niet geblokkeerd zijn.

Met behulp van MLD wordt eerst zoveel mogelijk lymfe weg getransporteerd uit het oedeemgebied. Daarna wordt met compressietherapie niet alleen voorkomen dat de lymfe terugstroomt, maar het resultaat verder verbetert.

Het beste werkt om een escalatieschema te gebruiken. Dit wil zeggen dat je eerst met lymfetaping begint en afhankelijk van de resultaten overgaat naar een zwaarder middel zoals MLD, daarna fascierelease technieken gaat inzetten, enzovoort. Allemaal gericht op het reduceren van het oedeem. Na elke behandeling wordt compressietherapie gebruikt om het bereikte resultaat te consolideren.

Helpen diuretica bij het reduceren van lymfoedeem?

Ja, omdat conform de Wet van Pascal het lichaam streeft naar een gelijke druk overal in het lichaam. Op het moment dat door het plassen de hoeveelheid vocht in het lichaam vermindert, zal de afvoer van lymfe naar een ander gebied daarom gemakkelijker worden.

Nee, dit heeft geen effect. Het oedeem houdt hetzelfde volume omdat je van diuretica meer dorst krijgt en het tekort aan water door het plassen hierdoor wordt gecompenseerd.

Nee, dit is zelfs ongewenst, omdat door het gebruik van plaspillen teveel vocht wordt afgevoerd en grotere moleculen (zoals eiwitten) in het interstitium achter blijven. Deze trekken nog meer vocht uit de arteriolen aan, zodat het oedeem groter wordt.

Hoe wordt chirurgie vooral ingezet bij het reduceren van een lymfoedeem?

Bij een lymfoedeem verandert ook de grootte van de vetcellen zodat vaak ook lipoedeem ontstaat, waardoor weer extra lymfoedeem ontstaat. Deze oedemen versterken elkaar (lipolymfoedeem). Chirurgie bij lymfoedeem richt zich op liposuctie, zodat het zich elkaar versterkende effect teniet wordt gedaan.

VormcBij een lymfoedeem verandert ook de grootte van de vetcellen zodat vaak ook lipoedeem ontstaat, waardoor weer extra lymfoedeem ontstaat. Deze oedemen versterken elkaar (lipolymfoedeem). Chirurgie bij lymfoedeem richt zich op liposuctie, zodat het zich elkaar versterkende effect teniet wordt gedaan.orrecties kunnen ervoor zorgen dat compressieproducten weer om een extremiteit passen. Ook worden soms verbindingen tussen vaten geconstrueerd (shunts) om lymfe beter te laten afvloeien. Ook het weghalen van gefibroseerd bindweefsel en vetweefsel kan het transport van lymfe bevorderen omdat er dan meer ruimte ontstaat in de weefsels. Na chirurgie wordt altijd een consoliderende compressietherapie ingezet.

Lymfoedeem kan voor grote vormveranderingen van het lichaam zorgen, met psychosociale problemen als gevolg. Kosmetische chirurgie wordt gebruikt tegen die vormveranderingen zodat patiënten weer normaler aan de maatschappij kunnen deelnemen

Waarin onderscheid de behandeling van lymfoedeem bij kinderen zich van die bij volwassenen?

Kinderen krijgen een speciale behandeling waarbij vooral veel MLD wordt toegepast. Omdat hun lichaam nog klein is en de extremiteiten relatief dun, dienen compressieproducten bovendien een hogere druk te geven.

Omdat kinderen veel behoefte hebben aan spelen en bewegen, en er op gelet moet worden dat gewrichten en spieren zich zo normaal mogelijk moeten kunnen ontwikkelen, bestaat de behandeling uit het geven van compressie met hoge rustdruk (elastische verbanden of TEK) gedurende de nachtrust.

Kinderen worden in principe op dezelfde manier behandeld als volwassenen, behalve dat – conform de wet van Laplace – compressieproducten met een lagere spanning dienen te worden gebruikt om de goede druk te krijgen en er op gelet moet worden dat gewrichten en spieren zich zo normaal mogelijk moeten kunnen ontwikkelen (normaal loop- en beweegpatroon). Dit laatste wordt soms bereikt door compressieproducten niet de hele dag te gebruiken.

Hoofdstuk 4-A / Handboek ACT – Inleiding in de oedeemreductie