Hoofdstuk 5 / Handboek ACT - Inleiding in de oedeemreductie

Sommige niet-ambulante patiënten hebben een lange-rek zwachtel nodig. Is het aan te bevelen voor een niet-gespecialiseerd iemand om een niet-ambulante patiënt te zwachtelen met een lange-rek zwachtel?

Nee, er is een risico op het continue geven van een te hoge druk, dat tot ernstige schade kan leiden. Het wordt aanbevolen dat dit enkel in gespecialiseerde centra wordt gepraktiseerd.

Ja, mits dit met de nodige voorzichtigheid gebeurt, kan iedereen bij een niet-ambulante patient zonder problemen een lange-rek zwachtel aanleggen.

Nee, dat mag alleen door gespecialiseerde zorgverleners gebeuren, omdat lange-rek zwachtelen een voorbehouden handeling volgens de Wet BIG betreft.

Wat zijn belangrijke opmerkingen in de Richtlijn Compressietherapie 2014 over intermitterende pneumatische compressietherapie (IPC)?

IPC dient uiterst terughoudend te worden ingezet en zeker niet in combinatie met andere vormen van compressietherapie. De Richtlijn beveelt daarom aan dat IPC alleen wordt ingezet bij patienten als vervanging van de standaard compressietherapie (zwachtels, klittenbandsystemen, therapeutisch elastische kousen), omdat de standaard therapie niet toepasbaar is of onvoldoende effectief is gebleken

IPC is weliswaar effectief, maar biedt geen toegevoegde waarde boven de andere – minder zware – vormen van compressietherapie. De Richtlijn beveelt daarom aan dat IPC alleen wordt ingezet in combinatie met standaard compressietherapie (zwachtels, klittenbandsystemen, therapeutisch elastische kousen) of als deze niet toepasbaar is of onvoldoende effectief is gebleken en bovendien als de patiënt niet of onvoldoende mobiel is.

IPC is effectief, vooral bij zware lymfoedemen waar andere – minder zware – vormen van compressietherapie tekortschieten. Zeker als ACT minder goed werkt omdat de patient niet of onvoldoende mobiel is. De Richtlijn beveelt daarom aan dat IPC wordt ingezet bij deze patient, eventueel in combinatie met standaard compressietherapie (zwachtels, klittenbandsystemen, therapeutisch elastische kousen).

Wat is op moleculair niveau een reden om IPC altijd in combinatie met standaard compressietherapie toe te passen?

Dat is helemaal niet nodig. IPC kan goed worden toegepast zonder ook de standaard compressietherapie in te zetten.

IPC zorgt dat zeer veel lichaamsvocht in korte tijd het gebied verlaat. Zonder compressie ontstaat in het interstitium op dat moment een groot drukverschil met de arteriolen, zodat er zeer veel vocht uit de bloedbaan zou uittreden. De bloeddruk zou dan veel te laag worden en het is daarom essentieel dat na IPC een met reguliere compressieproducten van buitenaf de drukverschillen relatief normale waarden laat behouden.

Eiwitten maken dat een vloeistof een hoge viscositeit krijgt en zich stroperig gaat gedragen, zodat bij een te hoge druk vooral het water verplaatst wordt, c.q. in de lymfebanen wordt opgenomen. Door de relatief grote snelheid van oedeemverdrijving met intermitterende compressietherapie is dit vocht relatief eiwitarm terwijl het resterende, achterblijvende vocht extra eiwitrijk wordt. Omdat eiwitten vocht aantrekken wordt zonder extra maatregelen weer extra vocht in deze weefsels aangezogen.

Wat is de consensus over de te geven druk bij een lymfoedeem in been en arm als er geen diabetes mellitus is geconstateerd en geen contra-indicaties aanwezig zijn?

Been, rustpositie: 20 – 40 mmHg bij de enkel / been, staand: 60 – 90 mmHg bij de enkel / arm, rustpositie: 10 – 20 mm Hg bij de pols

Been, rustpositie: 40 – 60 mmHg bij de enkel / been, staand: 60 – 90 mmHg bij de enkel / arm, rustpositie: 20 – 30 mm Hg bij de pols

Been, rustpositie: 30 – 60 mmHg bij de enkel / been, staand: 60 – 90 mmHg bij de enkel / arm, rustpositie: 10 – 20 mm Hg bij de pols

In de NHG-standaard worden iets afwijkende waarden gegeven dan gebruikelijk. Welke compressie wordt volgens de NHG gegeven bij een lymfoedeem in de benen bij de verschillende categorieën in de EAI? (bij enkel in rust)

EAI 0,8 of hoger: 35 – 40 mmHg / EAI 0,6-0,8: 17 – 25 mmHg / EAI 0,5 of lager: geen compressie tenzij anders bepaald door specialist.

EAI 0,8 of hoger: 40 – 70 mmHg / EAI 0,6-0,8: 21 – 30 mmHg / EAI 0,5 of lager: geen compressie tenzij anders bepaald door specialist.

EAI 0,8 of hoger: 21 – 90 mmHg / EAI 0,6-0,8: 10 – 20 mmHg / EAI 0,5 of lager: geen compressie tenzij anders bepaald door specialist.

Wat is in de regel het behandelregime volgens de IS-classificatie bij lymfoedeem aan de extremiteiten als er geen sprake is van ernstige co-morbiditeit?

Stadium 1 (geen waarneembare zwelling): therapeutisch elastische kous; Stadium 2 (minder dan 20% volumevergroting (milde zwelling): compressie met milde druk; Vroeg stadium 3 (20-40% meer volume / matige zwelling): compressie met matige druk; Laat stadium 3 (20 – 40% / matige zwelling): compressie met matige druk, aangevuld met technieken zoals MLD; Stadium 4 ( meer dan 40% / ernstige zwelling): compressie met hoge tot zeer hoge druk, aangevuld met MLD, IPC, operaties, e.d.

Stadium 1 (minder dan 20% volumevergroting (milde zwelling): compressie met milde druk; Vroeg stadium 2 (20-40% meer volume / matige zwelling): compressie met matige druk; Laat stadium 2 (20 – 40% / matige zwelling): compressie met matige druk, aangevuld met technieken zoals MLD; Stadium 3 ( meer dan 40% / ernstige zwelling): compressie met hoge tot zeer hoge druk, aangevuld met MLD, IPC, operaties, e.d.

Stadium 0 (geen waarneembare zwelling): therapeutisch elastische kous; Stadium 1 (minder dan 20% volumevergroting (milde zwelling): compressie met milde druk; Vroeg stadium 2 (20-40% meer volume / matige zwelling): compressie met matige druk; Laat stadium 2 (20 – 40% / matige zwelling): compressie met matige druk, aangevuld met technieken zoals MLD; Stadium 3 ( meer dan 40% / ernstige zwelling): compressie met hoge tot zeer hoge druk, aangevuld met MLD, IPC, operaties, e.d

Is onderstaande opsomming van veel voorkomende oorzaken van een lymfoedeem in het hoofd- halsgebied die in het Handboek ACT staat compleet?

• Operatie of bestraling in het hoofd-halsgebied in verband met oncologische problemen
• Ingroei van tumor in het lymfestelsel
• Trauma in het gezicht en/of de hals
• Idiopathisch, bijvoorbeeld a.g.v. kaakchirurgie
• Erysipelas of een andere infectie

Ja, deze lijst is helemaal compleet.

Nee, deze lijst is niet compleet. Er ontbreekt morbide adipositas.

Ja, deze lijst is compleet als daar het verwijderen van de lymfeklieren in de hals bij oncologische problematiek aan wordt toegevoegd.

Is onderstaande overzicht van veel voorkomende complicaties bij lymfoedeem in het hoofd- halsgebied en oorzaken daarvan compleet?

• Bewegingsbeperking in dit gebied a.g.v. het oedeem of littekenweefsel
• Slik- en kauwproblemen
• Stem- en spreekklachten

Nee, deze lijst is niet compleet. Er ontbreekt virale en bacteriële infecties evenals een veranderd zelfbeeld.

Ja, deze lijst is helemaal compleet.

Ja, deze lijst is compleet als daar zenuwbeschadiging en nek en schouderklachten na operatie in het hoofd- halsgebied aan wordt toegevoegd, evenals een veranderd zelfbeeld.

Mag er compressie gegeven worden in de hals of nek? Zo ja, hoeveel?

Er mag alleen compressie gegeven worden in de hals of nek als de patiënt dit zelf kan aanpassen. Bij midline-oedeem wordt normaal gesproken 25-30mmHg compressie gebruikt. Echter, in de buurt van het hoofd wordt een lagere compressie gebruikt, zoveel als verdragen wordt

Ja, er mag compressie gegeven worden. Bij een midline-oedeem zoals in het hoofd- halsgebied mag een 25-30mmHg compressie worden gebruikt.

Nee, er mag geen compressie gegeven worden in de hals of nek, omdat er anders het risico bestaat dat het ademhalen te zwaar wordt en er een zuurstoftekort optreedt.

Is deze opsomming van reductie- en consolidatiemethoden voor lymfoedeem die gebruikelijk zijn in het hoofd- halsgebied correct?

• MLD / SLD
• Taping
• Zelfmanagement

Ja, deze lijst is correct als chirurgie aan wordt toegevoegd.

Ja, deze lijst is correct.

Ja, deze lijst is correct als compressiekleding (lage compressie) en bandages (lage compressie) / compressiepads voor lokale hogere druk aan wordt toegevoegd.

Welke worden als de belangrijkste oorzaken van lymfoedeem aan de thorax, borst en buik in het Handboek ACT genoemd?

Aangeboren afwijkingen, adipositas, veneuze problematiek, dissectie van lymfeklieren in oksel of lies

Aangeboren afwijkingen, trauma’s, chirurgie, waaronder dissectie van lymfeklieren in oksel of lies en oncologische behandeling, zoals radiotherapie

Veneuze problematiek, dissectie van lymfeklieren in oksel of lies, aangeboren afwijkingen zoals het syndroom van Klippel Trenaunay en Milroy disease

Kopt deze stelling?

Onderstaande reductie- en consolidatiemethoden voor lymfoedeem in thorax, borst en buik zijn gebruikelijk voor mannen en vrouwen:
• Polstering onder bandage
• MLD
• IPC (intermitterende pneumatische compressie)
• Lymftaping
• Aquatraining

De stelling is correct en de lijst compleet.

Stelling is correct, mits daar compressiekleding, thoraxbandages / drukvesten, BH’s bij vrouwen, bindweefselmassage (endermologie met LPG-apparaat) en huidtrilling (deep oscillation) aan wordt toegevoegd

De stelling is correct, mits daar compressiekleding, thoraxbandages / drukvesten en BH’s bij vrouwen aan wordt toegevoegd.

Zijn dit de belangrijkste oorzaken van lymfoedeem in het genitaal gebied (mannen en vrouwen) zoals in het Handboek ACT deel 3 genoemd?

• Verdraaiing van de teelbal
• Hydrocele / lymfocele
• Dialyse
• Zwangerschap
• Radiotherapie aan bijvoorbeeld labia, baarmoederhals of -mond, scrotum of penis

Ja, dit lijstje is compleet

Ja, als daar SOA en liesbreuk aan wordt toegevoegd

Nee, aan dit lijstje ontbreekt weggeduwd vocht vanuit behandeling van oedeem aan de benen

Wat zijn de belangrijkste complicaties bij een lymfoedeem aan het genitaal gebied (mannen en vrouwen)?

• Geen of verminderde sexualiteit bij mannen en vrouwen
• Onvruchtbaarheid bij mannen en vrouwen
• Incontinentie
• Veranderd zelfbeeld

Aan het lijstje ontbreekt het ontstaand van een descenderend lymfoedeem in been of benen en het ontstaan van lipoedeem in het genitaal gebied als gevolg van het lymfoedeem

Ja, dit zijn de belangrijkste complicaties

Ja, als daar flauwvallen tijdens urineren en descenderend lymfoedeem in been of benen aan wordt toegevoegd.

Is de volgende opsomming voor reductie- en consolidatiemethoden die gebruikelijk zijn voor lymfoedeem aan het genitaal gebied (mannen en vrouwen) correct?

• Compressiekleding / strakke fietsbroeken e.d.
• Zwachtelen of speciaal product voor b.v. scrotum / penis (pouche / suspensoir)
• Pads voor lokale drukverhoging onder bijvoorbeeld compressiekleding
• MLD / SLD (ook bij labia)
• Endermologie
• Deep oscilation

Ja, deze lijst is correct als daar IPC, lymfetaping, zelfmassage, leefregels en oefentherapie aan wordt toegevoegd, evenals ondersteunende materialen

Ja, deze lijst is correct. Andere methoden worden enkel in uiterst zeldzame gevallen ingezet omdat bijvoorbeeld zelfmassage niet goed mogelijk is.

Nee deze lijst in niet correct, omdat daar belangrijke methoden zoals lymfescintografie en chirurgische ingrepen (lymfatische shunts) niet genoemd worden.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen lymfoedeem aan de benen en lymfoedeem aan het genitaal gebied. Betekent dit ook dat de gebieden los van elkaar behandeld worden?

Vaak niet. Zeker als het oedeem zich in beide gebieden bevindt, zal een integrale aanpak nodig zijn. Een zo vrij mogelijke doorstroom van lymfe in het bovenliggende gebied richting het hart is absoluut noodzakelijk.

Per definitie wordt elk lymfoedeem op zichzelf behandeld. Er is namelijk sprake van andere lymfebanen en andere huidterritoria, zodat behandeling van het ene oedeem geen gevolgen heeft voor het andere oedeem.

Als er sprake is van lymfoedeem aan de benen en lymfoedeem aan het genitaal gebied dan wordt dit altijd integraal behandeld. De reden hiervoor is dat beide lymfoedemen uitmonden in de ductus thoracicus van waaruit de lymfe uit de benen en het genitale gebied richting het hart getransporteerd worden.

Waarom is de behandeling van een midline-oedeem zo moeilijk?

Midline-oedeem behandelen is erg moeilijk omdat deze oedemen pas laat worden opgemerkt en daardoor er bijna altijd al verbindweefseling in de onderhuidse weefsels is opgetreden.

Behandeling van midline-oedeem is moeilijk, vooral als gevolg van het ontbreken van gestandaardiseerde meetmethoden (slecht vergelijkbare onderzoeksresultaten) en het feit dat voor deze gebieden vaak moeilijk compressieproducten zoals zwachtels ingezet kunnen worden.

Omdat er in het midlinegebied veel zachte weefsels zijn is het geven van compressie moeilijk omdat er weinig botten zijn waar de weefsels tegenaan gedrukt kunnen worden. De compressie moet daarom altijd zeer hoog zijn, waardoor ademen en bewegen moeilijk wordt.

Welke druk wordt gegeven bij een midline oedeem?

Over de druk die gegeven dient te worden bij lymfoedeem in het midline gebied is geen standaardrichtlijn te geven. Afhankelijk van de lokalisatie (korter bij het hart, boven of onder het hart, in de buurt van de longen) kan meer of minder druk nodig zijn.

Voor druk die gegeven dient te worden bij lymfoedeem in het midline gebied is een vuistregel gebruikelijk van 15% minder druk dan in de armen.

Over de druk die gegeven dient te worden bij lymfoedeem in het midline gebied is geen standaardrichtlijn te geven. Wel is duidelijk dat bij het wegdrukken van chyle wat minder druk benodigd is en op de thorax wat meer dan in het buikgebied.

Is onderstaande lijst van complicaties bij lymfoedeem volledig?

• Infectie aan de huid, zoals folliculitis (haarzakjes)
• Verminderde / moeizame mobiliteit
• Oncologische problemen of gevolgen van de behandeling hiervan (radiotherapie en liesklierdissectie)
• Andere idiopathische oorzaken dan liesklierdissectie
• Al dan niet acute infecties onder de huid, zoals erysipelas (wondroos)
• Filariasis
• Beklemming / trauma
• Morbide adipositas (morbide obesitas)
• Gezwollen lymfklieren (vaak een aanduiding van de aanwezigheid van kanker)

Nee, die lijst is niet compleet, daar hoort huidveranderingen zoals papillomatose, ontstekingen aan de huid zoals aan de folliculitis en het ontstaan van granulomen bij om een complete lijst te krijgen.

Ja, die lijst is compleet.

Nee, die is niet compleet, daar hoort bijvoorbeeld ook lymphorrhea, cording / AWS en lymphangitis bij, maar zelfs dan is de lijst verre van compleet.

Tot welke plek wordt in de regel bij een oedeem aan het been gebandageerd en waarom is dat? Met welke compressieproducten?

In de regel wordt gebandageerd tot voorbij het punt waar het oedeem klinisch vaststelbaar is. Bij een oedemateus bovenbeen is dit dus tot de lies. De gebruikte compressieproducten zijn korte-rek zwachtels en ACD's (klittenbandsystemen).

In de regel wordt alleen het onderbeen tot de knie gebandageerd, omdat het oedeem onder invloed van de zwaartekracht toch omlaag zakt. Veel gebruikte compressieproducten bij oedeemverdrijving aan het been zijn korte-rek zwachtels, ACD's (klittenbandsystemen) en therapeutisch elastische kousen.

In de regel wordt alleen het onderbeen tot de knie gebandageerd, omdat het oedeem onder invloed van de zwaartekracht toch omlaag zakt. De gebruikte compressieproducten zijn korte-rek zwachtels en ACD's (klittenbandsystemen).

Welke druk op de enkel wordt als vuistregel gehanteerd voor oedeemverdrijving bij een patient met een normaal postuur?

De vuistregel is 20-40mmHg bij flebologische aandoeningen, 40-60mmHg bij lymfologische aandoeningen en 20mmHg bij aanwezigheid van een arterieel probleem (EAI 0,5-07). De aangegeven druk wordt gemeten rond de enkel (punt B1 - het standaardmeetpunt voor druk). Afhankelijk van de individuele patiënt kan hiervan worden afgeweken. Bij een dun been zal een lagere spanning worden toegepast en bij een dik been een hogere om tot dezelfde druk te gkomen (P=S:r). Een handig hulpmiddel om de druk van een zwachtel of klittenbandsysteem te meten is een drukmeter.

De vuistregel is om een totale druk van 40mmHg rond de enkel (B1 - het standaardmeetpunt voor druk) uit te oefenen, hoewel een zwaardere druk ook wordt toegepast in sommige situaties. Ten opzichte van een redelijk normaal gevormd been, zal bij een dun been een hogere spanning worden toegepast en bij een dik been een lagere om dezelfde druk te gebruiken (P=S:r). Een handig hulpmiddel om de druk van een zwachtel of klittenbandsysteem te meten is een drukmeter

De vuistregel is om een totale druk van 20mmHg rond de enkel (B1 - het standaardmeetpunt voor druk) uit te oefenen, hoewel een zwaardere druk ook wordt toegepast in sommige situaties. Ten opzichte van een redelijk normaal gevormd been, zal bij een dun been een lagere stiffness worden toegepast en bij een dik been een hogere om dezelfde starheid van de koker te bereiken.

De Wet van Pascal en de Wet van Laplace ondersteunen elkaar op diverse manieren bij het verdrijven van oedeem. Welke beschrijving is de juiste of de beste?

Door het periodiek optreden van druk door de spierpompen tijdens het lopen ontstaat volgens de Wet van Pascal een drukgolf in de weefsels, ook in de kleinste lymfebanen en ruimte tussen de cellen, waardoor onder meer ruimte in de lymfecapillairen ontstaat. Het overtollige vocht (oedeem) dat zich tussen de weefsels bevindt, kan hierdoor bij elke loopbeweging beetje bij beetje worden opgenomen in de arteriële bloedbaan en in de capillairen van de lymfevaten. Omdat zowel een been als een arm een conische vorm heeft, zal bij een gelijke druk de spanning van een bandage langzaam van proximaal naar distaal afnemen (Wet van Laplace). Het oedeem wordt dus uit het proximale deel verdreven richting distaal.

Door het periodiek optreden van druk door de spierpompen tijdens het lopen ontstaat volgens de Wet van Laplace een drukgolf in de weefsels, ook in de kleinste lymfebanen en ruimte tussen de cellen, waardoor onder meer ruimte in de lymfecapillairen ontstaat. Het overtollige vocht (oedeem) dat zich tussen de weefsels bevindt, kan hierdoor bij elke loopbeweging beetje bij beetje worden opgenomen in de capillairen van de lymfevaten. Omdat zowel een been als een arm een conische vorm heeft, zal bij een gelijke druk de spanning van een bandage langzaam van distaal naar proximaal afnemen (Wet van Pascal). Het oedeem wordt dus uit het distale deel verdreven richting proximaal.

Door het periodiek optreden van druk door de spierpompen tijdens het lopen ontstaat volgens de Wet van Pascal een drukgolf in de weefsels, waardoor het vocht in het interstitium omhoog wordt geperst. Het overtollige vocht (oedeem) dat zich tussen de weefsels bevindt, kan hierdoor bij elke loopbeweging beetje bij beetje worden weggeperst. Omdat zowel een been als een arm een conische vorm heeft, zal bij een gelijke spanning de druk van een bandage langzaam van distaal naar proximaal toenemen (Wet van Laplace). Het oedeem wordt dus uit het distale deel verdreven richting proximaal.

Wanneer kan het beste een bandage worden aangebracht en waarom?

In de ochtend, omdat het been dan nog relatief dun zal zijn door het plat liggen in de nacht. Dit heeft verder als voordeel dat de zwachtels niet meer zullen afzakken.

In de ochtend, omdat het been dan nog relatief dun zal zijn door het horizontaal liggen in de nacht. Dit heeft verder als voordeel dat de zwachtels wat langer blijven zitten, dus minder snel zullen afzakken, als de compressietherapie effectief wordt en het been of arm dunner wordt.

Een zwachtel kan op elk moment worden aangebracht. Als de compressietherapie effect krijgt zal het been altijd dunner worden en de zwachtel losser worden. Dus het moment van aanbrengen maakt geheel niet uit.

Pelotten en polstermaterialen worden gebruikt om de druk van een bandage zo gelijkmatig mogelijk te verdelen, conform de Wet van Laplace. Wat is een ander effect dat met wat polstermateriaal onder een bandage bereikt kan worden?

Op plekken waar door een verhoogd eiwitgehalte in het interstitieel vocht een hogere viscositeit (stroperigheid) van de vocht is opgetreden en verdikking optreedt kan door het aanbrengen van wat extra polstermateriaal het weefsel wat zachter gemaakt worden, wat leidt tot een betere verdrijving van het oedeem. Verdikking heeft ook de neiging vlak boven de bandage te gaan optreden. Masseren of lymfetaping toepassen kan dan helpen.

Door het toepassen van polstermaterialen zal de huid aanmerkelijk minder lijden en worden huidproblemen voorkomen.

Er is een ander effect bekend dan die volgend uit de Wet van Laplace. De vraag is dus niet relevant.

Hoofdstuk 5 / Handboek ACT – Inleiding in de oedeemreductie