Hoofdstuk 1+2+3 / Handboek ACT - Inleiding in de oedeemreductie

Wat is de meest complete of correcte opsomming van delen van het lymfesysteem?

Lymfcapillairen, lymfangionen, precollectoren, collectoren, lymfeknopen, cisterna chyli, ductus thoracicus, grote lymfebanen, milt, zwezerik (thymus)

Lymfebanen, lymfeknopen, neusamandelen, keelamandelen, zwezerik (thymus), milt, BALT (Bronchus-Associated Lymphoid Tissue), MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)

Lymfebanen, Lymfeknopen, neusamandelen (adenoiden), keelamandelen (tonsillen), zwezerik (thymus), milt (spleen)

Wat zijn de belangrijke functies van het lymfesysteem?

Via de lymfestromen bereikt zuurstof en voeding de lichaamscellen en verdwijnen ook de afvalstoffen uit het interstitium. In de lymfeknopen worden de afweercellen aangemaakt die schadelijke bacteriën, virussen en kankercellen aanvallen. Deze worden in de lymfoïde organen uit de lymfestroom verwijderd.

Via de lymfestromen kan het lichaamsvocht ververst worden, zodat ook de afvalstoffen uit het interstitium verdwijnen. Ongewenste bacteriën, virussen en kankercellen worden in de lymfeknopen en in de verschillende lymfoïde weefsels aangevallen. In de lymfoïde organen ontstaan en vermenigvuldigen zich de afweercellen (lymfocyten), en treedt selectie op welke lymfocyten bepaalde ziekteverwekkers in het lichaam aanvallen.

Vooral via afvoerende zijde de bloedsomloop wordt het lichaamsvocht opgenomen, zodat dit ververst wordt, zodat ook de afvalstoffen uit het interstitium verdwijnen. Een kleiner gedeelte van het lichaamsvocht komt in de lymfebanen terecht. Ongewenste bacteriën, virussen en kankercellen worden in de lymfeknopen en in de verschillende lymfoïde weefsels aangevallen. In de lymfoïde organen ontstaan en vermenigvuldigen zich de afweercellen (lymfocyten), en treedt selectie op welke lymfocyten bepaalde ziekteverwekkers in het lichaam aanvallen.

Hoe wordt interstitieel vocht door de lymfebanen opgenomen?

De lymfe wordt opgenomen dankzij de capillaire werking van de microscopisch kleine uiteinden van de lymfebanen. Om deze reden worden deze ook wel lymfecapillairen genoemd. Een andere gangbare term voor deze uiteinden van lymfebanen is initieel lymfevat.

De lymfebanen liggen ingebed in verschillende weefsel en zijn via uitlopers van het bindweefsel daaraan verbonden. Het interstitieel vocht wordt door de lymfebanen opgenomen als door bewegingen in het lichaam deze uitlopers op microscopisch niveau de lymfewand opentrekken, waardoor vocht naar binnen kan treden

Op microscopisch niveau zijn er elkaar overlappende gedeelten te zien in de wand van een lymfebaan. Vergelijk dit met schubben. Net als in de bloedsomloop kunnen kleine spiertjes in de wand van een lymfebaan de overlappend gedeelten openen zodat vocht naar binnen kan treden.

Wat is ‘chyle’ en wat is de functie ervan?

In de dikke darm zorgen de lymfecapillairen voor het transport van vetten, vitaminen en proteïnen die gevormd worden tijdens de vertering van vet voedsel. Hier wordt ook het water aan de voeding onttrokken, dat onder meer gaat dienen als plasma en lymfe. Door het vele water is de samenstelling van deze lymfe anders dan in de rest van het lichaam. Het ziet uit als een dunne melkachtige vloeistof die 'chyle' wordt genoemd en uitmondt in de lever en de bloedsomloop. Ook de lymfevaten hebben een speciale naam en worden 'lacteals' of ‘chylvaten’ genoemd

In de dunne darm zorgen de lymfecapillairen voor het transport van vetten, vitaminen en proteïnen die gevormd worden tijdens de vertering van vet voedsel. Hierdoor is de samenstelling van deze lymfe anders dan in de rest van het lichaam. Het ziet uit als een stroperige, melkachtige vloeistof die 'chyle' wordt genoemd en uitmondt in de lever en de bloedsomloop. Ook de lymfevaten hebben een speciale naam en worden 'lacteals' of ‘chylvaten’ genoemd.

In de dunne en dikke darm zorgen de lymfecapillairen voor het transport van vetten, vitaminen en proteïnen die gevormd worden tijdens de vertering van vet voedsel. Hierdoor is de samenstelling van deze lymfe veel dunner dan in de rest van het lichaam. Het ziet uit als een waterige, melkachtige vloeistof die 'chyle' wordt genoemd en uitmondt in de lever en de bloedsomloop. Ook de lymfevaten hebben een speciale naam en worden 'lacteals' of ‘chylvaten’ genoemd.

Wat is de belangrijkste functie van een lymfeknoop en hoeveel lymfeknopen zijn er in het lichaam?

De lymfe verzamelt zich in steeds grotere kanalen en de lymfe wordt afgevoerd naar nog grotere lymfebanen die leiden naar de lymfeknopen. Deze spelen onder meer een belangrijke rol in het immuunsysteem van het lichaam. Het lymfesysteem kent 200-400 lymfeknopen.

De lymfe verzamelt zich in steeds grotere kanalen en de lymfe wordt afgevoerd naar nog grotere lymfebanen. Waar deze zich kruisen, ontstaat een knooppunt – een lymfeknoop. Deze spelen onder meer een belangrijke rol in het immuunsysteem van het lichaam. Het lymfesysteem kent 400-600 lymfeknopen.

De lymfe verzamelt zich in steeds grotere kanalen en de lymfe wordt afgevoerd naar nog grotere lymfebanen die leiden naar de lymfeknopen. Deze spelen onder meer een belangrijke rol in het immuunsysteem van het lichaam. Het lymfesysteem kent 400-600 lymfeknopen.

Wat zijn huidterritoria?

In de huid zijn gebieden gelokaliseerd waaruit alle lymfe uit dit gebied naar de achterliggende grote lymfebanen geleid wordt. Deze gebieden worden huidterritoria genoemd. Ze zijn scherp begrensd en functioneren als lymfatische waterscheidingen.

In de huid wordt de lymfe verzameld uit het interstitium. Huidterritoria zijn gebieden in de huid die de verzamelde lymfe doorgeven aan het aangrenzende huidterritorium, wat als voordeel heeft dat als er een verstoring is in een huidterritorium de lymfe toch zonder veel problemen afgevoerd kan worden.

Huidterritoria zijn gebieden die in de anatomie worden gebruikt om gemakkelijk aan te geven waar een oedeem zich bevindt. Zo is er een links-rechts en boven-beneden huidgebied, zodat je al 4 gebieden kunt onderscheiden. Dit gaat steeds fijnmaziger, bijvoorbeeld ook boven- en onderbeen huidgebied.

Wat is een lymfecollector en wat zijn lymfangionen?

De lymfe wordt verzameld in de huid door de lymfecapillairen, waarna deze wordt weggestuwd door een lymfangion richting de precollectoren, de collectoren, enzovoort.

De lymfecapillairen monden uit in de precollectoren, die weer uitmonden in collectoren, die op hun beurt weer uitmonden in de lymfangionen, enzovoort. Deze liggen vlak voor de lymfeknopen,

De lymfecapillairen monden uit in de precollectoren, die weer uitmonden in de collectoren enzovoort. De ruimte tussen elke twee kleppen in een lymfecollector wordt een lymfangion genoemd. Deze lymfangionen werken per groepje van 3 à 4 samen om de lymfe voort te stuwen.

Wat is de ductus thoracicus?

De ductus thoracicus begint vlak onder het middenrif in de cisterna chyli. Dit is een groot verzamelpunt dat lymfe- en chylevocht krijgt van de buik, de heupen, de benen, de lage lendenen, linkergedeelte van het hoofd, de borstkas, de linkerarm en de darmen.

De ductus thoracicus begint vlak onder het middenrif in de cisterna chyli. Dit is een groot verzamelpunt dat lymfe- en chylevocht krijgt van de buik, de heupen en de benen.

De ductus thoracicus begint vlak onder het middenrif iets verder dan de cisterna chyli. Dit is een groot verzamelpunt dat lymfe- en chylevocht krijgt van de buik, de heupen, de benen, de lage lendenen, rechtergedeelte van het hoofd, de borstkas, de rechterarm en de darmen.

In hoeverre loopt de afvoer van lymfe links in het lichaam anders dan rechts?

De afvoer van de lymfe binnen in het lichaam via de grotere afvoerkanalen loopt exact parallel aan de waterscheidingen. Aan de rechterkant wordt de lymfe van het rechterzijde van het hoofd, rechterzijde van de nek, rechterzijde van het borstgebied en de rechterarm verzameld. Al de overige lymfe wordt afgevoerd via de ductus thoracicus.

De afvoer van de lymfe binnen in het lichaam via de grotere afvoerkanalen loopt deels in lijn maar toch ook anders dan langs de waterscheidingen. Aan de linkerkant wordt de lymfe van het linkerzijde van het hoofd, linkerzijde van de nek, linkerzijde van het borstgebied en de linkerarm verzameld, evenals de lymfe van de linkerlong, de linkerzijde van het hart en een gedeelte van de lever. Al de overige lymfe wordt afgevoerd via de ductus thoracicus.

De afvoer van de lymfe binnen in het lichaam via de grotere afvoerkanalen loopt deels in lijn maar toch ook anders dan langs de waterscheidingen. Aan de rechterkant wordt de lymfe van het rechterzijde van het hoofd, rechterzijde van de nek, rechterzijde van het borstgebied en de rechterarm verzameld, evenals de lymfe van de rechterlong, de rechterzijde van het hart en een gedeelte van de lever. Al de overige lymfe wordt afgevoerd via de ductus thoracicus.

Waar komt de lymfe in de bloedbaan terecht?

Alle lymfe wordt uiteindelijk in een tweetal bloedvaten uitgestort, voor 80% in de rechter- en 20% in de linker diepe halsader (rechter- en linker vena subclavia), om vervolgens via de bovenste holle ader gemengd met het bloed in het hart te komen. Hierom is de diameter van de linker venus subclavia kleiner dan die van de rechter venus subclavia.

Alle lymfe wordt uiteindelijk in een tweetal bloedvaten uitgestort, voor 20% in de rechter- en 80% in de linker diepe halsader (rechter- en linker vena subclavia), om vervolgens via de bovenste holle ader gemengd met het bloed in het hart te komen. Hierom is de diameter van de rechter venus subclavia kleiner dan die van de linker venus subclavia.

Alle lymfe wordt uiteindelijk in een tweetal ongeveer even grote bloedvaten uitgestort, voor 40% in de rechter- en 60% inde linker diepe halsader (rechter- en linker vena subclavia), om vervolgens via de bovenste holle ader gemengd met het bloed in het hart te komen. Hierom is de diameter van de rechter venus subclavia kleiner dan die van de linker venus subclavia.

Is deze lijst van belangrijke kenmerken die de ernst van een lymfoedeem kunnen aangeven compleet?

Mate van de zwelling
Indrukbaarheid van de zwelling (pitting / non-pitting)
Verandering in onderhuids weefsel (oneffen structuur, fibrosering / verharding)
Vormverandering, b.v. van ledematen

Ja, als daar ook het uittreden van chyle en het uittreden van vocht door de huid aan wordt toegevoegd, evenals de mogelijke aanwezigheid van ulcera.

Nee, daar horen ook andere problemen bij, zoals ontstekingen en huidaandoeningen als cellulitis, erysepelas en lymfangitis, verdikking / verharding, schilfering, wratachtige woekeringen, niet genezende wonden, en dergelijke. Ook beweeglijkheid van de gewrichten, uittreden van vocht door de huid, vocht uit de longen, en dergelijke hoort daar bij

Ja, deze lijst is compleet. Huidaandoeningen en dergelijke hangen wel samen met lymfoedeem maar staan op zichzelf en vertellen niets over de ernst van een lymfoedeem.

Is onderstaande ISL-classificatie voor de extremiteiten correct weergegeven?

Stadium 1: < 20% (milde zwelling). Stapeling van eiwitten in oedeem. Hoog leggen been kan helpen.
Stadium 2 – vroeg: 20-40% (matige zwelling). Pitting oedeem en hoog leggen helpt niet meer. Vetweefsel kan hypertrofisch worden.
Stadium 2 – laat: 20 – 40% (matige zwelling). Pitting of zelfs non-pitting oedeem. Adipositas kan optreden.
Stadium 3: > 40% (ernstige zwelling). Er ontstaat pitting / non-pitting adipositas, fibrosering onderhuids weefsel en verdikking van de huid.

Ja, als daar Stadium 0 (nog geen zichtbare of palpeerbare zwelling) aan wordt toegevoegd.

Ja, deze is helemaal correct.

Ja, behalve dat de percentages bij de mate van zwelling te hoog zijn en de omschrijving bij Stadium 2 niet correct. De correcte weergave is: 10% (milde zwelling), 10-20% (matige zwelling – vroeg), 20-30% (behoorlijke zwelling), meer dan 30% (ernstige zwelling)

Treedt fibrosering altijd pas in Stadium 3 van de ISL-classificatie op?

Fibrosering treedt alleen op in de ernstige stadia van de ISL-classificatie. Dus niet in stadium 1 of 2.

De ISL-classificatie loopt van zeer ernstig (1) naar niet / nauwelijks waarneembaar (5). Fibrosering is te constateren in stadium 1, 2 en 3.

Fibrosering (non-pitting oedeem) kan in alle stadia aanwezig zijn. In stadium 3 kan het een dominante factor zijn.

Welke handelingen voer je uit bij de Test van Godet?

Als met bijvoorbeeld de duim op een gezond been of arm wordt gedrukt en de duim wordt weggenomen, zal bijna ogenblikkelijk de indruk weer verdwijnen. Er is namelijk slechts weinig vocht weggedrukt en dit zal bovendien snel terugstromen om de indruk weer op te vullen. Bij een lymfoedeem is dit anders.

Als een oedeem ingedrukt kan worden (pitting / indrukbaar) varieert de hervultijd tot het putje niet meer zichtbaar is een aantal seconden. De tijd die gemeten is om het putje weer op te vullen noemen we de Test van Godet.

Als een gebied met lymfoedeem een tijdje wordt ingedrukt, dan gaat dit in meer of mindere mate gemakkelijk of soms helemaal niet. Het wel of niet ontstaan van zo’n putje in de huid wordt het Teken van Godet genoemd.

Welke opsomming is de juiste weergave van de gradaties van de Test van Godet?

1+ mild pitting oedeem / indrukbaar ca. 2mm, hervultijd minder dan 10 seconden; 2+ gemiddeld pitting oedeem / indrukbaar ca. 4 mm, hervultijd 10 – 15 seconden; 3+ gemiddeld tot ernstig pitting oedeem / indrukbaar ca. 6mm, hervultijd meer dan 1 minuut; 4+ ernstig oedeem / indrukbaar ca. 8mm, hervultijd meer dan 2 minuten; 0+ meest ernstig irreversibel non-pitting lymfoedeem / niet indrukbaar

1+ mild pitting oedeem / indrukbaar ca. 6mm, hervultijd minder dan 10 seconden; 2+ gemiddeld pitting oedeem / indrukbaar ca. 8 mm, hervultijd 10 – 15 seconden; 3+ gemiddeld tot ernstig pitting oedeem / indrukbaar ca. 10mm, hervultijd meer dan 1 minuut; 4+ ernstig oedeem / indrukbaar ca. 12mm, hervultijd meer dan 2 minuten; 0+ meest ernstig irreversibel non-pitting lymfoedeem / niet indrukbaar

1+ mild pitting oedeem / indrukbaar ca. 2mm, hervultijd minder dan 20 seconden; 2+ gemiddeld pitting oedeem / indrukbaar ca. 4 mm, hervultijd 20 – 55 seconden; 3+ gemiddeld tot ernstig pitting oedeem / indrukbaar ca. 6mm, hervultijd meer dan 1,5 minuut; 4+ ernstig oedeem / indrukbaar ca. 8mm, hervultijd meer dan 3 minuten; 0+ meest ernstig irreversibel non-pitting lymfoedeem / niet indrukbaar

Welke klinische diagnostiek kan gebruikt worden voor het midline oedeem?

Bij het midline oedeem wordt in principe dezelfde klinische diagnostiek gebruikt als bij een lymfoedeem aan benen en armen. Bij alle oedemen is de klinische diagnostiek goed te gebruiken, zodat ook bij een midline oedeem de kenmerken goed zichtbaar en voelbaar zijn en technische diagnostische hulpmiddelen zelden nodig zijn.

In vergelijk met gebieden die wat verder van het hart zijn gelegen zullen de klinische kenmerken vaak minder zichtbaar en voelbaar zijn en zal men voor de diagnostiek meer zijn aangewezen op technische diagnostische hulpmiddelen. Toch wordt ook bij het midline oedeem in principe dezelfde klinische diagnostiek gebruikt als bij een lymfoedeem aan benen en armen. Voorbeelden zijn de mobiliteit van de spieren in het aangedane gebied en herstelreactie na het indrukken van het oedeem met de duim. Veranderingen aan en onder huid zullen echter uiterst zelden optreden en ook het vergelijken van de aangedane en niet-aangedane zijde van het lichaam heeft nauwelijks zin.

Bij het midline oedeem wordt in principe dezelfde klinische diagnostiek gebruikt als bij een lymfoedeem aan benen en armen. Voorbeelden zijn de mobiliteit van de spieren in het aangedane gebied, veranderingen aan en onder de huid, herstelreactie na het indrukken van het oedeem met de duim, en het vergelijken van de aangedane en niet-aangedane zijde van het lichaam. In vergelijk met gebieden die wat verder van het hart zijn gelegen zullen de klinische kenmerken vaak minder zichtbaar en voelbaar zijn en zal men voor de diagnostiek meer zijn aangewezen op technische diagnostische hulpmiddelen.

In het Handboek deel 3 wordt een lijst van technische diagnostische hulpmiddelen voor lymfoedeem genoemd. Is onderstaande lijst compleet en zijn ook de omschrijvingen correct?

Lymfescintigrafie of lymfescanning het inspuiten met een radioactieve isotoop in de voet waarmee de verplaatsing van lymfe met een gammacamera nauwkeurig gevolgd kan worden.
Echografie (B-mode echografie) (GOUDEN STANDAARD voor diagnostiek benen): dit is het meest gebruikte, eerste onderzoek om de aard van een oedeem vast te stellen.
Een variant hierop is de ultrasonografie die met hoogfrequente en sterk gerichte geluidsgoven werkt. De locatie en verspreiding van een oedeem geeft inzicht of het een vocht- of lipoedeem betreft en of een DVT aanwezig is.
Bij directe lymfografie wordt er een radioactieve isotoop geïnjecteerd in een lymfevat waarna röntgenfoto’s worden gemaakt.
Computertomografie (CT-scan): met behulp van röntgenstralen vanuit verschillende hoeken genereert een computer gedetailleerde beelden van organen, beenderen en ander weefsel.

De lijst is compleet en echografie maar de gouden standaard voor diagnostiek van de benen is lymfescintografie of lymfescanning, dus niet echografie.

De lijst is niet compleet en ook welke diagnostiek de gouden standaard is klopt niet. De gouden standaard is lymfescintografie of lymfescanning. Aan de lijst moet lympho-fluoroscopy worden toegevoegd. Hierbij wordt een stof (i.c. Indocyaan Groen – ICG) in de huid geïnjecteerd die wordt opgenomen door de capillairen en daarna naar de precollectoren en collectoren gaat. Door middel van een bepaalde infrarood camera wordt de ICG en hierdoor ook de lymfeafvoer en de blokkades zichtbaar.

De gouden standaard (echografie) klopt wel, maar de lijst is niet compleet. Aan de lijst moet lympho-fluoroscopy worden toegevoegd. Hierbij wordt een stof (i.c. Indocyaan Groen – ICG) in de huid geïnjecteerd die wordt opgenomen door de capillairen en daarna naar de precollectoren en collectoren gaat. Door middel van een bepaalde infrarood camera wordt de ICG en hierdoor ook de lymfeafvoer en de blokkades zichtbaar.

Therapeuten gebruiken soms niet-invasieve diagnostische hulpmiddelen om de mate en ernst van een lymfoedeem vast te stellen. Klopt deze stelling en in welke situaties worden niet-invasieve diagnostische hulpmiddelen met name ingezet en hoe werken deze hulpmiddelen?

De stelling klopt. Technisch diagnostische hulpmiddelen die veelal door therapeuten worden gebruikt zijn veel betrouwbaarder dan de traditionele diagnostiek. Ze werken door het meten van bepaalde eigenschappen van het oedeemvocht. Ze zijn net als de test van Godet een hulpmiddel om de ernst van een lymfoedeem te kunnen inschatten.

De stelling klopt. Technisch diagnostische hulpmiddelen die veelal door therapeuten worden gebruikt, richten zich vooral op gebieden waar andere metingen zoals volumemetingen moeilijk zijn. Ze werken door het meten van bepaalde eigenschappen van huid en onderhuids weefsel. Ze zijn net als de test van Godet een hulpmiddel om de ernst van een lymfoedeem te kunnen inschatten.

De stelling klopt niet. Niet-invasieve diagnostische hulpmiddelen van therapeuten worden met name ingezet om de locatie en grootte van de lymfebanen en lymfeklieren te bepalen, met name om te controleren op oncologische problemen.

Hoofdstuk 1+2+3 / Handboek ACT – Inleiding in de oedeemreductie